06 36 520 240 • Utrecht / Vleuten info@burnout-experts.nl

toestemmingsformulier

UITWISSELING MEDISCHE GEGEVENS
Vul onderstaand formulier in waarin u al dan niet akkoord gaat met het uitwisselen van medische gegevens door Burn-out Experts met uw huisarts/psycholoog/psychiater/ARBOarts.

Formulier graag volledig invullen

Hierbij verleen ik,

toestemming aan de coach/therapeut van Burn-out Experts overleg te hebben met mijn huisarts/behandelend psycholoog/psychiater/Arboarts over de voortgang van mijn behandeling en om medische gegevens uit te wisselen.

2 + 1 =