toestemmingsformulier

UITWISSELING MEDISCHE GEGEVENS

Vul onderstaand formulier in waarin u al dan niet akkoord gaat met het uitwisselen van medische gegevens door Burn-out Experts met uw huisarts/psycholoog/psychiater/ARBOarts.

Formulier graag volledig invullen

Hierbij verleen ik, Hierbij verleen ik, Dhr. Mevr.

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Geboortedatum (dd-mm-yy)

Telefoon

Adres en huisnummer

Postcode en plaats

Verzekeraar

Klantnummer

toestemming aan de coach/therapeut van Burn-out Experts overleg te hebben met mijn huisarts/behandelend psycholoog/psychiater/Arboarts over de voortgang van mijn behandeling en om medische gegevens uit te wisselen. toestemming aan de coach/therapeut van Burn-out Experts overleg te hebben met mijn huisarts/behandelend psycholoog/psychiater/Arboarts over de voortgang van mijn behandeling en om medische gegevens uit te wisselen. akkoord niet akkoord

Huisarts

Telefoon

Vestigingsplaats

Psycholoog/psychyiater

Telefoon

Vestigingsplaats

ARBOarts

Telefoon

Vestigingsplaats